| 学生姓名 |
学号 |
所在学院 |
所在专业 |
年级 |
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| 创新学分项目名称 |
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申请学分 |
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| 结题或获奖或发表或应用情况或参加学术活动或参加社会实践 |
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| 证明材料清单 |
1．
2.
3.
4. |
| 学院审核认定意见 |
负责人签章： 年 月 日
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建议学生获学分数 |
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填表说明：
1、结题情况：表中需填写结题时间、成果名称、成果形式、鉴定单位；
2、获奖情况：表中需填写获奖时间、获奖成果名称、颁奖单位、获奖级别、奖项名称；
3、发表情况：表中需填写发表或发行的时间、成果名称、成果发表或发行的刊物（会议）或出版社，成果发表或发行的级别；
4、应用情况：表中需填写应用成果名称、应用时间、应用领域、应用效果。 |
